Para conseguir o Spravato® pelo plano de saúde, o paciente deve apresentar a prescrição médica junto ao  plano de saúde. Após isso, o plano de saúde pode solicitar a realização de uma avaliação médica para fins de comprovação da indicação do medicamento.

Contudo, caso o plano de saúde se recuse a fornecer Spravato®, o paciente deve recorrer à Justiça.

No caso do plano de saúde se recusar a fornecer o Spravato® para o tratamento da depressão, você deve ingressar na Justiça para obter o medicamento, mesmo sendo ele de uso domiciliar e sem previsão no rol da ANS.

Para isto, você deverá providenciar dois documentos essenciais para o processo judicial: 

Relatório médico detalhado, justificando as razões pelas quais o medicamento é tão importante para o tratamento. Além disso, ele deve discriminar os medicamentos que você usa e associar ao Spravato®.

Recusa do convênio por escrito com as razões pelas quais foi negada a cobertura do medicamento.

Caso você não tenha relatório médico e não tenha a recusa do convênio médico o nosso escritório auxilia você nessa etapa extrajudicial.

Sim. Se o médico prescrever o uso do Spravato®, é dever do plano de saúde custear o tratamento com este medicamento. O parecer médico é soberano.

O Spravato® (escetamina) tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

E por mais que o Spravato® não esteja incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde), a Lei 9.656/98 determina que o plano de saúde deve custear o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10). 

A depressão consta na lista (CID 10- F33) e, portanto, não há exclusão contratual para seu tratamento.

É válido ressaltar que a Lei dos Planos de Saúde, é o registro sanitário que determina a cobertura de uma medicação, e não o rol da ANS.

Por todo o exposto, é totalmente abusiva a recusa do plano de saúde ao fornecimento do Spravato®.

Ou seja, se o médico prescrever o Spravato® para um paciente com depressão resistente ao tratamento, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento.

Infelizmente, o Spravato® não é coberto pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Dessa forma, os pacientes precisam buscar à Justiça para ter acesso a medicação.

O Estado brasileiro é responsável por garantir o acesso à saúde a todos os cidadãos, incluindo o fornecimento de medicamentos.

Isso quer dizer que um paciente com uma depressão mais grave e que é resistente a outros medicamentos, pode entrar com uma ação judicial contra o governo federal, estadual ou municipal para obter o Spravato®.

Se você conhece alguém que sofre com a depressão, incentive-a a procurar um advogado especialista para que ela tenha acesso ao tratamento.

Aqui precisamos fazer uma distinção técnico-jurídico, a liminar (que é a decisão que o juiz obriga o convênio ou SUS a fornecer o medicamento) é rápida, em questão de dias o convênio ou SUS devem fornecer o medicamento.

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso.

Isso porque há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.

É costumeiro o plano de saúde negar o fornecimento do Spravato® para tratamento da depressão por diversas razões, são elas:

O medicamento não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. O Rol de Procedimentos e Eventos da ANS é uma lista de procedimentos e eventos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. O Spravato® não está dentro do Rol da ANS, pois é um medicamento relativamente novo;

O Spravato® é caro: o medicamento custa em média R$ 3.000,00 por sessão. E por esse motivo os planos de saúde podem argumentar que o custo do medicamento é caro;

O medicamento gera efeitos colaterais: O Spravato® pode causar efeitos colaterais, como tontura, sedação, náusea e vômito. E aí os planos de saúde argumentam que os riscos do medicamento são maiores do que os benefícios;

Não tem cobertura contratual para uso domiciliar: as operadoras de saúde alegam que o medicamento só pode ser administrado em ambiente hospitalar ou ambulatorial. O fato de o Spravato® ser um spray nasal de uso domiciliar não afasta a necessidade de acompanhamento e supervisão médica, tampouco a obrigação de fornecimento pelo convênio sempre que houver recomendação médica.

O fato do tratamento da depressão com a escetamina estar fora do rol da ANS, isto não pode impedir os segurados de terem acesso ao medicamento recomendado por seu médico de confiança. Sempre importante lembrar que o relatório médico é soberano.

O que torna obrigatória a cobertura do Spravato® pelo plano de saúde é o registro sanitário na Anvisa, que compeli que todos os medicamentos que estão registrados devem ser fornecidos pelos planos de saúde.

Assim, todos os planos de saúde, sem exceção, devem disponibilizar o Spravato® para o tratamento dos pacientes.